Применение Беллатаминала® в лечении ЧМТ

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЛЛАТАМИНАЛА В ЛЕЧЕНИИ ПОСТКОММОЦИОННОГО СИНДРОМА

БЕЛЛАТАМИНАЛ И ТЕРАПИЯ ПОСТКОММОЦИОННОГО СИНДРОМА

О.С. Левин, Ю.Б. Слизкова, Кафедра неврологии РМАПО

Посткоммоционный синдром (ПКС) – состояние, которое возникает после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и проявляется разнообразными субъективными ощущениями без каких-либо объективных расстройств. После легкой ЧМТ чаще, чем после тяжелой, у пациента возникают головые боли, головокружение, нарушения внимания и памяти, депрессия, апатия, тревожные состояния.Функциональное состояние интегративных систем мозга восстанавливается в течение нескольких месяцев, что приводит к полному регрессу симптомов и
восстановлению работоспособности у большинства больных[5]. Однако у части пациентов проявления посткоммоционного синдрома сохраняются длительное время после травмы. По данным разных авторов, через 6 месяцев после легкой ЧМТ симптомы ПКС отмечаются у 15-30% лиц [2, 9].

В соответствие с современными представлениями, ПКС – результат сложного взаимодействия органических изменений в головном мозге, чаще всего обусловленных легким диффузным аксональным повреждением, и социально-психологических факторов. Традиционное мнение об отсутствии какого-либо морфологического субстрата при сотрясении головного мозга как самой легкой форме ЧМТ и невротической природе посттравматических нарушений подверглись в последние годы пересмотру. Выяснилось, что, даже после легкой ЧМТ, в мозге длительное время сохраняются микроструктурные и функциональные изменения, которые можно выявить с помощью методов функциональной нейровизуализации, количественной ЭЭГ, развернутого нейропсихологического исследования [6, 7]. Эти изменения главным образом отражают дисфункцию интегративных структур лобной и височной долей и регрессируют в течение нескольких месяцев [5].

На темп восстановления влияют исходная тяжесть травмы, отражающаяся, например, в длительности потери сознания и посттравматической амнезии, возраст, повторность травмы. В зависимости от возраста и исходной тяжести травмы полного восстановления мозговых функций можно ожидать в широком временном диапазоне от 1–2 недель до 6-9 месяцев [2, 7, 13].

Оптимальное ведение пациентов с ПКС остается предметом дискуссий. С одной стороны, подчеркивается важность своевременной эффективной коррекции основных симптомов ПКС: когнитивных, аффективных, вегетативных, с другой – нужно избегать назначения средств, обладающих чрезмерным седативным действием, замедляющих процессы восстановления, в частности когнитивных функций. На сегодняшний день не существует ни одного препарата, чья эффективность при ПКС была бы доказана в контролируемых исследованиях.

В связи с этим представляется перспективным исследование эффективности при ПКС комбинированного препарата «беллатаминал», содержащего в 1 таблетке 0,1 мг суммы алкалоидов красавки, 20 мг фенобарбитала и 0,3 мг эрготамина тартрата [3].

В ряде исследований было показано, что беллатаминал и аналогичные ему препараты (беллоид,белласпон) оказывают легкий седативный, вегетостабилизирующий, спазмолитический эффекты, что предопределяется ГАМКергическим действием (фенобарбитал), холинолитическим действием (алколоиды красавки) и адреномиметическим действием (эрготамин).

Беллатаминал и его аналоги в течение десятилетий применяется при неврозах, климактерическом синдроме, вегетативной дистонии, инсомнии, мигрени, нейродермите и т.д. Тем не менее, несмотря на многолетний опыт успешного применения беллатаминала, доказательная база для его использования остается слабой в виду отсутствия контролируемых исследований. Исходя из механизма действия беллатаминала и опыта его клинического применения можно предполагать, что препарат может быть эффективен у пациентов с ПКС, уменьшая его клинические проявления, особенно вегетативные и аффективные, и в то же время будучи лишен чрезмерного седативного действия, что могло бы замедлить восстановление интегративных. Вместе с тем, эффективность и безопасность беллатаминала при черепно-мозговой травме остается плохо изученной. В связи с этим нами проведено открытое сравнительное исследование беллатаминала у больных с ПКС, перенесших легкую черепно-мозговую травму не более 3 месяцев.

Цель исследования заключалась в оценке эффективность беллатаминала у больных с ПКС. Основными задачами при этом являлись оценка влияния беллатаминала на выраженность психовегетативных, аффективных и когнитивных нарушений у больных с ПКС, качество жизни больных, а также оценка безопасности препарата у данной категории больных.

Материал и методы

В исследование были включены 50 больных (23 мужчины, 27 женщин) с ПКС после легкой закрытой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени) давностью от 1 до 3 месяцев. Средний возраст пациентов составил 36,4±9,2 года.

Диагноз ПКС ставился в соответствие с критериями МКБ-10. Критериями исключения являлись признаки посттравматической энцефалопатии вследствие ранее перенесенных черепно-мозговых травм, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующих соматических, неврологических и психических заболеваний, способных повлиять на оценку эффективности беллатаминала, а также прием психофармакологических или иных лекарственных средств, способных повлиять на оценку эффективности беллатаминала.

Пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе ( N30) пациентам был назначен беллатаминал по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. 20 пациентов составили контрольную группу (группу сравнения). Больные как в основной, так и в контрольной группе принимали пирацетам в дозе 1200 мг/сут. Необходимость приема пирацетама определялась недостаточной этичностью оставления пациентов с недавней легкой ЧМТ без лечения и необходимостью стандартизации лечения. Применения других психофармакологических, вегетотропных и ноотропных средств не допускалось.

Оценка выраженности субъективных симптомов, когнитивных, аффективных и психовегетативных нарушений проводилась до начала лечения и через 1 месяц лечения. Для первичной оценки эффективности беллатаминала у пациентов с ПКС применялись шкала посткоммоционных симптомов Lovel и соавт. [14] и Шала общего клинического впечатления.

Шкала посткоммоционных симптомов (ШПС) предусматривала оценку выраженности 20 наиболее частых симптомов (головная боль, тошнота, рвота, дневная сонливость, онемение и парестезии, головокружение, нарушение равновесия, гиперсомния, повышенная чувствительность к свету и шуму, ощущение заторможенности, упадок сил, ослабление концентрации внимания, памяти, нарушение засыпания, эмоциональная лабильность, раздражительность, печальное настроение, раздражение, нервозность) по 7-бальному принципу (от 0 до 6 баллов). Шкала общего клинического впечатления предусматривала 5 градаций: (0) ухудшение, (1) отсутствие динамики, (2) умеренное улучшение, (3) выраженное улучшение, (4) полный регресс симптомов.

Одновременно проводились:

- оценка когнитивных нарушений (с помощью теста «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых [4] и теста Рея – Остеррита [11].

- оценка вегетативных симптомов (с помощью модифицированного варианта Шкалы вегетативных симптомов А.М. Вейна [1]),

- оценка аффективных нарушений (Шкала тревожности Спилбергера [15] и Шкала депрессии Бека [8]),

-оценка качества жизни больных, связанного со здоровьем (с помощью визуальной аналоговой части шкалы EQ-5 D [10, 12]).

Модифицированный вариант шкалы вегетативных нарушений предполагал рейтинговую оценку врачом 10 показателей (вазомоторные нарушения, нарушение потоотделения, нарушение терморегуляции, кардиоваскулярная лабильность, гипервентиляционный синдром, дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушения мочеиспускания, сексуальная дисфункция, вегетативные кризы, липотимические состояния и обмороки) по частоте (выделены 3 градации: редко (не чаще 1 раза в неделю), часто (несколько раз в неделю), очень часто (ежедневно или постоянно)) и по тяжести: (легкие, умеренные, выраженные). Заключительная оценка определялась умножением частоты данного синдрома на его интенсивность.

Основными конечными точками являлись: 1) уменьшение оценки по шкале ПКС через 1 месяц по сравнению с контрольной группой, 2) более высокая оценка по шкале клинического впечатления по сравнению с контрольной группой. Дополнительными конечными точками были более выраженное снижение оценки по шкале вегетативных симптомов, более высокая оценка по шкале качества жизни по сравнению с контрольной группой, а также отсутствие негативного влияния на когнитивные функции (по данным нейропсихологического тестирования) по сравнению с контрольной группой.

Оценка переносимости препарата определяется на основании субъективных ощущений больного и включала следующие градации: хорошая, удовлетворительная, плохая. Статистическая обработка проводилась с использованием дискриптивных методов. Оценка изменений показателей от исходного уровня и сравнение с контрольной группой проводилась с помощью t-теста.

Результаты и обсуждение

Исследование завершили 28 пациентов первой группы и 17 пациентов группы сравнения, которые и были включены в статистический анализ. Причины выбытия не были связаны с исследуемым препаратом или вызываемыми им нежелательными явлениями.

По шкале ПКС к концу 1-го месяца отмечено статистически достоверное снижение общей оценки и оценки большинства симптомов по отношению к исходному уровню (таблица 1). Хотя к концу исследования достоверного различия между основной группой и группой сравнения по суммарной оценке выявить не удалось, больные, принимавшие белламинал, имели достоверно более низкие показатели головной боли, тошноты, головокружения, эмоциональной лабильности и раздражительности. Только в группе больных, принимавших беллатаминал, отмечена статистически достоверная положительная динамика головокружения, чувствительности к свету, эмоциональной лабильности и раздражительности.

Таблица 1. Динамика оценки по шкале посткоммоционных симптомов

* различие с исходными показателями статистически достоверно ( p<0,05)

↑ различие с группой сравнения статистически достоверно ( p<0,05)

По шкале общего клинического впечатления ухудшение отмечено у 1 пациента (4%) основной группы и 1 пациента (6%) группы сравнения, отсутствие динамики – у 7 пациентов основной группы (25%) и 5 пациентов группы сравнения (33%), умеренное улучшение – у 10 пациентов (35%) основной группы и 8 пациентов группы сравнения (44%) , выраженное улучшение - у 5 пациентов основной группы (18%) и 2 пациентов группы сравнения (11%), полный регресс симптомов у 5 пациентов основной группы (18%) и 1 пациента группы сравнения (6%) (см. таблица 2).

Таблица 2. Динамика состояния пациентов на данным Шкалы общего клинического впечатления

Таким образом, в группе пациентов, принимавших беллатаминал, чаще отмечалось улучшение, чем в группе сравнения ( p<0,05), при этом выраженное улучшение и полный регресс симптомов на фоне приема беллатаминала в сумме отмечались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (36% vs 17%, p<0,01).

В обеих группах к концу месяца наблюдения отмечено закономерное уменьшение частоты вегетативных нарушений. Суммарная оценка по шкале вегетативных симптомов к концу исследования достоверно снизилась в обеих группах (таблица 3). Однако только на фоне применения беллатаминала по сравнению с контрольной группой отмечено более быстрая нормализация дисфункции серечно-сосудистой системы, выражающаяся в большей стабильности артериального давления и пульса, снижении частоты липотимических состояний, а также нормализации состояния желудочно-кишечного тракта.

Таблица 3. Динамика вегетативных нарушений по модифицированной шкале А.М.Вейна

*различия с исходным уровнем статистически достоверны ( p<0,05)

Изучение состояния аффективных нарушений показало, что если оптимальная конверсия депрессивной симптоматики составляет 25 баллов и более, аффективный статус не претерпевает существенных изменений. На фоне приема беллатаминала по сравнению с контрольной группой отмечена более значительное ослабление тревожности и тенденция к более высокому качеству жизни.

Таблица 4. Динамика (в баллах) аффективных нарушений и качества жизни на фоне приема беллатаминала

* различия с исходным уровнем статистически достоверны ( p<0,05),

В течение исследования в обеих группах отмечена закономерная тенденция к нормализации внимания и памяти (таблица 5). Достоверного различия в темпах восстановления когнитивных функций между группами не отмечено. Таким образом, применение беллатаминала не оказывает негативного влияния на состояние когнитивных функций, чего можно было ожидать, исходя из присутствия в составе беллатаминала фенобарбитала.

Таблица 5. Результаты нейропсихологического исследования

*различия с исходным уровнем статистически достоверны ( p<0,05)

Таким образом, в результате исследования показана эффективность беллатаминала при ПКС как по первичным, так и по ряду дополнительных конечных точек.

Безопасность

В ходе исследования отмечена хорошая переносимость беллатаминала. Легкие нежелательные явления отмечены только у 7 (23%) больных, принимавших беллатаминал (у 3 – сухость во рту, у 2 - сонливость, у 2 -головокружение, у1 –вялость, у 1- головная боль). В контрольной группе нежелательные явления отмечены у 4 (20%) больных (у 2 – головная боль, у 1 –головокружение, у 1 –вялость, у 1 – нарушение ночного сна). Ни в одном случае нежелательные явления не потребовали отмену препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте и хорошей переносимости комплексного препарата Беллатаминал у пациентов с ПКС. Беллатаминал уменьшает выраженность основных клинических симптомов ПКС, ускоряет регресс вегетативных и аффективных симптомов, кроме того,не оказывает негативного влияния на восстановление когнитивных функций. Учитывая основные свойства препарата, Беллатаминалможет быть рекомендован к применению в комплексной терапии ПКС.

Литература

1. Вейн А.М. (ред). Вегетативные расстройства. М.: МИА, 2000.

2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - Т. 1. - М.: Антидор, 1998.

3. Левин О.С. Основные лекарственные средства применяемые в неврологии. М.: Медпресс-информ, 2009. – 356 с.

4. Панасюк А.Ю. Адаптированный вариант методики Д.Векслера.//М.НИИ психиатрии МЗ РФ, 1973. –79 С.

5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Легкая черепно-мозговая травма.//Неврологический журнал, 1999, №1, с. 4-8.

6. Allen Е .А . Interventions for postconcussion syndrome Trauma 2007; 9: 181–187

7. Anderson T, Heitger M, Macleod AD. Concussion and mild head injury. Prac Neurol, 2006. 6: 342–57.

8. Beck A. T. Ward C. H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression.//Arch Gen Psychiat. –1961.- №4. - P. 561-571.

9. Bohnen N, Twijnstra A, Jolles J: Persistence of postconcussional symptoms in uncomplicated, mildly head-injured patients: a prospective cohort study. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1993; 6:193–200

10. Brooks R., Rabin R., de Charro F. The measurement and valuation of health status using EQ-5D. Dordrechn: Kluwer Academic Publishers, 2003. –303 P.

11. Corwin J., Bylsma F.W. Commentary on Rey and Osterreith.//The Clinical Neuropsychologist, 1993. –V.7.-P.15-21.

12. EuroQoL Group . EuroQoL: a new facility for the measurement of health-related qulity of life.//Health Policy, 1990. –V.16. –P.199-208.

13. Iverson GL. 2005. Outcome from mild traumatic brain injury. Current Opinion Psychiatry 18: 301–17.

14. Lovell MR, Iverson GL, Collins MW, et al. Measurement of symptoms following sports-related concussion: reliability and normative data for the post-concussion scale. Appl Neuropsychol. 2006;13(3):166–174

15. Spielberger, C. D. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press, 1983.